2009年12月5日 星期六

醫學物理學家眼中的 ICRT



記錄:鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

康淑娌技術長(放射腫瘤科):請您介紹一下在背後這部我們剛安裝好的新機器IGRT。與其他的加速器相較,這部新機種還有哪些特點?可以為我們病人帶來怎樣的好處?

徐椿壽主任(醫學物理科):這是一部較新型的機器,它具備兩個光子能量,分別是高能量和中能量的光子射線,主要是用來治療較深位置的腫瘤。除了兩個光子能量以外,它另外還有5個電子束的能量,是用來治療比較淺的腫瘤。除了這兩種治療用的放射線以外,這台機器還有一種新的功能,英文名叫Image Guided Radiation Therapy中文翻譯成「影像導引放射治療」。
 它使用一種新的設備,就是一個X光的攝影機,可以讓病人在接受治療的時候,讓照射的位置擺得更正確。我們知道放射線本身雖然可以殺死腫瘤細胞,但是我們必須要很準確的把腫瘤細胞位置定位好,這樣放射線才能發揮它的功能。透過這部「影像導引放射治療機」的X光攝影機可以把病人的影像看得更清楚,如此,高能量的放射線就更有效的來殺死癌細胞。

康淑娌技術長:它對於特定癌別的腫瘤有特別的好處嗎?對哪些癌症病人來講會有治療上更實質的保證呢?

徐椿壽主任:放射線可以在很多的癌症治療上發揮功用。這一部新型的加速器對乳癌、頭頸部癌、肺癌、攝護腺癌等病人尤其有幫助。我們可以用這種新機器來治療這些癌症,以增加病人的局部控制率。譬如鼻咽癌,一般來說,我們五年的局部控制率,大概都可以達到百分之九十。乳癌也有很好的效果。

康淑娌技術長:請您更進一步解說這部機器的新設計,它用在治療上的原理。

徐椿壽主任:傳統上,我們擺設病人在治療台上的時候,是根據病人皮膚表面上的一些記號。但是,我們知道皮膚表面的記號,有時位置不是那麼準確。更重要的是,我們想要治療的是病人身體裡面的腫瘤,而不是皮膚表面上的記號。所以要讓病人的定位做得更準確,就要依靠病人身體內部例如骨骼或腫瘤的位置。用傳統的方法雖然也可以拍到這樣的影像,但那種影像不是很清楚;而這個新的機型,我們是用X光能量的影像,它可以把這個病人的骨骼照得更清楚。
 本機還有一個更新的功能,就是「機頭」可以旋轉,可以做出三度空間的影像,這樣不但是病人的骨頭可以看得清楚,甚至於連腫瘤跟一些軟組織也可以看得更清楚。

康淑娌技術長:有這麼好的機器是不是表示我們以前的機器都應該被取代掉了呢?

徐椿壽主任:事實上不是如此。本新機不是來取代過去的機器的,過去的機器也有類似這部新機的功能,只是影像不像它那麼清楚。這部新的機器比其他的機器好,就是它的影像可以看得更清楚。我們其他的機器還是可以發揮治療的功效,只是對某些必須非常精確定位的腫瘤,治療上才特別需要用到這部新的機器。在我們醫院,我們經常會看到比較多的頭頸部癌症的病人,假如用這種新機器來定位的話,它的精準度,我相信可以達到兩個亳米之內;另外,我們將來可能也會發展腦部腫瘤的治療,而在做這種治療的時候,它的精準要求會更高,可能要在一個亳米之內,我們正在研發這類的技術。像這種一個亳米之內非常高精準度的治療,其他的機器恐怕就沒辦法做,但是這部新機器,它是可以做得到的。

康淑娌技術長:新機器對肺癌、肝癌、鼻咽癌等治療,會比以前還要精準、放射治療的控制率會比較好嗎?

徐椿壽主任:是的。新機用於鼻咽癌的治療,可以藉著影像導引的方式讓病人的定位做得更準,而且我們甚至可以為病人在每天治療的時候都做定位;過去的方式,我們雖然也可以用放射線來定位,但是以前我們是用高能量的光子來做定位,所以為了讓病人不要得到太多額外的劑量,我們最多只能夠一星期做一次定位,不可能每天都做,因為每天都做的話,病人會接受到太多不必要的劑量。可是現在這個新的機器是用X光定位,X光的劑量比較低,所以我們可以每天都做,這樣可以讓病人在每一次治療的時候定位都做得更精準。
 以鼻咽癌治療來說,假如我們每一次治療的時候,都用這種影像導引的方法,把定位做得更準的話,應該是會有更好的效果。現在,我們還不能夠講到底有多大的成效,我們必須實際去做它、追蹤它,也許經過一年、兩年以後,我們才可以看到有多大的臨床效益。不過,從治療精準的這個角度來看,它一定是可以比過去做得更好。除了鼻咽癌以外,用這個新機器治療攝護腺癌也會有很好的效果,它使定位至少改善三個到五個毫米之間。

康淑娌技術長:既然定位更精準了,新機器的治療也會使病人的副作用減輕嗎?

徐椿壽主任:病人在接受放射線的時候會產生副作用的原因,就是因為正常組織受到過多的放射線。現在靠這個新的設備,我們可以把病人的定位做得更準確,換句話說,我們可以盡量把放射線只集中在腫瘤在的地方,所以可以讓正常組織受到比較少的放射線,病人的併發症當然就應該會減少。

康淑娌技術長:新機器殺死腫瘤可以殺得更精準,它是不是也能夠增加腫瘤的放射劑量,讓控制率提高呢?

徐椿壽主任:這是一個滿複雜的問題,不僅僅是技術上的問題,而且也是醫學上的問題。技術上我們可以做得更準,但是更準確是不是意味著要增加劑量?劑量增加是不是表示一定會有更好的控制效果?這是一個醫學上的問題,必須進一步的評估。但是我們可以用一套研究的方法,來慢慢的增加放射治療劑量,然後檢驗增加劑量對於某些病人是不是有好處?假如有好處的話,當然可以更推廣,讓每個病人都接受比較高的劑量。

康淑娌技術長:病人在治療室裡面,放射師常常要對他們說:「不要動哦!我們要開始治療了,你不要動哦!」如果病人在治療的時候動了,那這個機器那麼準,會不會就照錯地方了?
徐椿壽主任:當然,治療時儘量不能動。這道理和拍照一樣,假定說你對準了一個人拍照,相機再好,如果被拍照的人移動的話,還是不能夠拍出來清楚的照片。治療也是一樣,我們這台機器雖然是很好的機器,可以定位定得很準,但是假如病人在治療當中動的話,那當然照射就不會很準。所以病人在治療的過程當中就是儘量不要動,這是很重要的。
 為了幫忙讓病人不要動,我們用很多設備做固定。比如說鼻咽癌的治療,病人常常在臉上會有一層面罩,可以讓病人在頭部治療時,這個部位可以固定在頭部固定器上,幫忙病人不要動。對身體的部份我們有其他的輔助工具可以幫忙固定病人,例如發泡劑固定裝置等。

康淑娌技術長:本院乳癌病人很多,請您多談新機器用在乳癌治療的情形。

徐椿壽主任:這部機器除了有兩個光子能量以外,另外還有五個不同能量的電子射線,這有什麼功能呢?比如說在乳癌治療上,有些乳癌病人只需要做光子治療,那麼像這一類的病人,在這台機器可以治療,在另外機器也可以治療,因為他只需要用到光子。但是有些乳癌病人,除了用光子射線以外,也要用電子射線,這一類的病人就必須要在這台機器,因為這台機器同時有光子跟電子的功能,病人就不需要用光子射線時在一個治療室,用電子射線時又要搬到另一個治療室,對病人講起來方便很多。我們現有的第三治療室機器也具有兩個光子射線和五個不同能量的電子射線。

康淑娌技術長:很多病人都知道我們醫院有強度調控放射治療(IMRT),這部機器也有IMRT的功能嗎?

徐椿壽主任:有,這部機器是比較新的一種機型,它也有IMRT強度調控的功能。強度調控的意思就是說,在一個照射野之內,它裡頭的放射線強度會隨著不同的需要而有大小的不同。比方說,在10年以前的治療,那個時候沒有強度調控,放射照野的形狀跟大小是按照病人需要治療的腫瘤來訂的。就如你在畫圖的時候,你只能用筆來勾出一個圖畫的框框來,至於這個框框裡面是什樣就完全空白了。強度調控的意思是你除了可以把這個輪廓畫出來以外,也可以用不同的顏色、不同的深淺對圖畫做一個更好的描述。

康淑娌技術長:顏色比較深是指放射治療劑量比較高嗎?

徐椿壽主任:可以這麼比喻,顏色比較深表示強度比較高,劑量比較大。現在我們的放射治療,是從幾個不同方向進來,比如說一個鼻咽癌病人的治療,放射線會從7個不同方向進來,不同的角度我們會設定不同的強度分配,這樣做的目的在於把這7個方向通通總加起來以後,可以達到摧毀腫瘤最有效的劑量分佈。也就是說腫瘤得到的強度更強,而其他要保護的器官受到的強度更弱;如此讓腫瘤得到最適當的劑量,附近的正常組織的劑量盡量減少。

康淑娌技術長:我們知道黃達夫黃院長在2005年的時候把你從美國請回來,那你原來在哪裡工作?

徐椿壽主任:我從前在紐約的一家醫院叫Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,在那裡服務了27年。主要也是做醫學物理方面的工作。我們跟放射腫瘤的醫師一起合作,來做放射治療。

康淑娌技術長:「醫學物理」對病人來講是很陌生的名詞,請您解釋它為病人做些什麼?

徐椿壽主任:醫學物理主要有三個不同的領域:一是放射治療;二是放射診斷;就是我們平常一般所說的X光科,也就是做CT、MRI等檢查的放射診斷科;第三是核子醫學科。而我們現在新引進來的這台機器,主要是用來做放射治療。
 在放射治療這方面,醫學物理有兩個比較重要的責任,第一個是機器的品質保證。我們要確保機器的運作是正確及安全的,它所產生出來的輻射線劑量也是準確的,機器在各個不同的角度、調配的大小等等都是正常的。醫學物理師對這些項目都需要做定期的品質保證,包括有每天所做的,每月所做的,還有每年所做的工作等。
 對於每位病人的治療而言,醫學物理師的工作是要替每位病人做最好的治療計畫,這是醫師跟物理師要溝通的。我們要知道醫師想治療的腫瘤範圍是什麼,他想給的劑量是多少,他所想要保護的正常器官的要求等。在跟醫師做非常徹底的溝通以後,醫學物理師就要開始替每一位病人在電腦上做治療計畫,決定每個照射野的入射角度及其形狀、大小,來滿足醫師所想要達到的治療目的。

康淑娌技術長:醫學物理師對放射腫瘤科的幫助是很大的,也帶領了整個放射腫瘤科往前走。請問在研發方面醫學物理可以有哪些貢獻?

徐椿壽主任:今天我們用的放射治療技術,很多都是過去一些醫學物理師研發出來的,比如說我們剛剛提到的強度調控IMRT,這個技術在1995年的時候才開始在臨床上使用,但是它在1980年代末期到1990年代的中期,就有一些醫學物理師從事這方面的研發。有了他們研發的成果,後來這個技術才發展成熟到可以在臨床上使用。一開始是在美國的幾家醫院使用,很快的就全世界都開始使用了,包括我們醫院在內。

康淑娌技術長:這個新機器看起來非常大,對病人有沒有潛在的危險?譬如說病人進來這裡做放射治療,要注意什麼事情,會不會有什麼危險?

徐椿壽主任:任何一種機器都不可能完全沒有潛在性的危險,所以在我們醫院,品質保證是非常非常重要的一件事情,這也是為什麼我們要有一個很強的醫學物理團隊。每一台機器我們每個月都很仔細的在做品質保證的工作,而且我們的放射師每天早上在開機的時候,都有一整套品質保證的步驟要做,來確保這個機器的運作是安全的。大家可以放心。

康淑娌技術長:病人躺在這個床上,會不會有什麼危險?

徐椿壽主任:一般的情況下應該是沒有。譬如說我們在做治療的時候,大家可以注意到,在控制室裏都有好幾個監控螢幕。所以當病人躺在床上的時候,控制室的兩位放射師,一直都在看這個監控螢幕。萬一病人有什麼地方不舒服,或者是發現有什麼可能的危險,放射師可以很快的按緊急的按鈕,就可以把這個機器停下來。若是病人在治療的過程當中,突然覺得不舒服的話,病人只要舉手或者是發出聲音來,那麼在控制室的放射師馬上就可以聽得到或看得到,就可以馬上停止治療,進來幫助病人。

康淑娌技術長:您在美國工作二十幾年,回台灣工作了二年,將近三十年在放射治療工作的經驗,有沒有聽說過在放射治療領域有什麼意外的事件,或對病人有沒有造成什麼傷害?

徐椿壽主任:意外事件的確有過。主要原因可以分成二大類:一種是因為機器本身的問題所造成的意外事件;另外一種是因為在執行過程當中的程序問題所發生的。
 在二十幾年以前,曾經有發生過機器本身的缺陷。那個時候有一種機器是加拿大的一家公司生產的,那台機器曾經造成過二、三個病人的錯誤醫療。可是現在新的機器已經是非常非常的安全,在過去二十幾年中,我沒有聽過因機器造成的錯誤。但是因為人為的錯誤或者是程序上的錯誤確是有,譬如說去年(2006)年的時候,英國有一位十五歲的小女孩,就是因為醫療程序上的錯誤,而造成了過高的劑量,但這不是機器本身的錯誤。

康淑娌技術長:這部機器非常非常昂貴,要花好幾千萬才買得到,請問什麼樣的團隊才有辦法讓這個機器發揮到最好的功能,為病人帶來更多好處?

徐椿壽主任:我想這就像你可以買一輛非常貴的跑車,可是駕駛的技術一定要非常好,才可以發揮跑車的功能。所以即使機器本身很貴,也具備很好的功能,但是使用的人,團隊也非常重要。
 在我們醫院當然最主要使用者是醫師,醫師要用這個機器來治療病人。但是這整個團隊,除了醫師以外,也有放射師跟醫學物理師,放射師是每天都在跟病人直接接觸做治療的人,所以放射師在為病人擺位的時候要非常仔細、還有每天操作機器要非常謹慎小心。其實放射師是與機器有最親密關係的工作人員,因為放射師每天都在使用機器,所以放射師的素質非常重要,在我們醫院的放射師都有很多年的工作經驗,而且對病人的服務態度都非常好,對於機器也相當的了解,所以這方面是非常優秀的。
 而醫學物理師雖然跟病人沒有直接的接觸,但是在機器品質保證工作上,及與每一位病人治療計劃的設計上,也是非常重要的一環。這整個團隊裡,有不同的人,有醫師、有放射師、有物理師、有護士,都扮演著不同的角色,所有的人加起來,大家一起合作,才可以提供給病人最好的服務。

康淑娌技術長:偶爾有病人聽我們說:「機器“壞”掉了」,其實是這個機器的連鎖(interlock)“壞”掉了。但是病人會擔心:「我今天的治療就沒有效了嗎?」實際情況如何呢?

徐椿壽主任:不會。任何的機器都會有故障的時候,我們科內機器的故障率,應該還算是蠻低的,從統計上看,正常使用的時間超過98%以上,所以實際上因為受到機器故障,而造成的延遲,問題是非常小。當然機器故障的話必須要修理,修理好了以後,經過我們的品質保證檢查後,確定機器的運作是正常的,那麼病人就不必擔心,不必說因為機器故障修理以後,就認為會影響到病人的治療,這應該不會發生。
 放射治療機器的製造廠商都對安全性的要求非常非常高,所以任何一個部份都有所謂的兩個獨立的驗證,因此在機器上只要有任何一些小的問題,就會無法通過驗證而造成機器停止,譬如我們所謂的interlock(連鎖),當這個interlock產生以後,通常放射師都有足夠的經驗,知道要怎麼樣把它取消掉,安全連鎖取消掉以後,機器馬上就可以恢復正常的運作,所以病人在這方面不必擔心。

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